患者氏名

性別 checked <%}else{%>   <%}%> >全て checked <%}else{%>   <%}%> >男性 checked <%}else{%>   <%}%> >女性

生年月日 ～ （※入力例）2013/02/06

診察券番号

最終来院日 ～ （※入力例）2013/02/06